心电图ST抬高难鉴别?今天主任手把手教你!

发布时间:2022-10-03 04:38:20 来源:ob欧宝网页版 作者:ob欧宝网页版链接

  以胸痛作为首发症状就诊的患者,心电图示相关导联 ST 段抬高,一定是急性心肌梗塞吗?遇到几例特殊胸痛患者,都有胸痛症状,心电图有 ST 段抬高,但最终诊断各不相同,一起鉴别一下哪例是急性心肌梗塞?

  男性,62 岁,汉族,已婚,退休,主因发作性胸痛、胸闷 4 天,加重 8 小时入院。

  女性,49 岁。主因发现血糖升高 4 年,恶心、呕吐 1 天入我院内分泌科。入院第二天诉上腹不适、腹痛、胸痛、出汗、烦躁,转心内科。

  患者 5 年前无明显诱因出现发作性胸闷、胸痛,主要位于心前区及胸骨后,无放射痛,无大汗,症状持续数分钟,休息后自行缓解。

  1 年前行冠脉 CTA:右冠状动脉中段管壁可见向心性高密度钙化灶,管壁毛糙,相应管腔呈局限性轻度狭窄,余冠脉未见明确狭窄。诊断冠状动脉硬化症。患者口服「阿司匹林、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯」,症状时有发作。

  8 小时前患者再次出现胸痛,部位同前,性质加重,伴出汗,胸痛无放射,无恶心、呕吐,无晕厥,症状持续 20 分钟。自服「美托洛尔 75 mg、阿司匹林 300 mg、复方丹参滴丸 9 丸」,到「康复医院」就诊。

  复查心电图示窦律,II、Ⅲ、aVF、V7~V9 导联 ST 段回落基线;心脏超声:左室下壁运动幅度稍减低 EDD 5.0 cm,EF 71%,给予「阿托伐他汀 40 mg」口服以及「尼可地尔、烟酰胺」扩冠、改善循环等治疗,以「急性冠脉综合征」收入我科。

  入院后心电图抬高的 ST 段恢复正常。急诊冠脉造影:冠脉散在斑块。2 次肌钙蛋白正常,心肌酶正常,最终考虑患者 ST 段抬高与冠脉痉挛有关,给予地尔硫䓬缓释胶囊口服,患者胸痛未再次发作。

  男性,62 岁,汉族,已婚,退休人员。主因发作性胸痛、胸闷 4 天,加重 8 小时于 2021-10-18 00:44 入院。

  「甲状腺功能亢进、肝功能不全」病史 3 天,规律口服「甲巯咪唑 20 mg,1/日、美托洛尔 25 mg,2/日、双环醇 50 mg,3/日」。

  8 小时前患者无明显诱因出现胸痛,以心前区明显,呈憋胀感,向双肩部放射,无出汗、恶心、呕吐,无头痛、头晕,含服「速效救心丸 8 粒」症状不缓解,遂就诊于我院急诊。

  查心电图示窦律,I、aVL、V1~V6 导联 ST 段抬高 0.05~0.3 mv,考虑「急性心肌梗死」,给予「阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg、阿托伐他汀 40 mg」口服以及镇静止痛、扩冠、改善循环等治疗,患者症状无明显缓解,现为求进一步治疗以「急性心肌梗死」收入我科。

  心脏彩超:EDD 5.0 cm,EF% 61%,主动脉瓣退行性病变,二、三尖瓣少量返流;床旁胸片:两肺间质性改变,主动脉硬化。主动脉 CTA 示胸腹髂总主动脉动脉硬化,多发斑块及狭窄。

  查体:T 37.0℃,P 97 次/分,R 19 次/分,BP 142/76 mmHg,神清语利,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率 97 次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

  急诊冠脉造影示 LM 斑块;LAD 斑块,中段心肌桥;LCX 斑块,OM 开口狭窄 60~70%;RCA 迂曲斑块,中段狭窄 40~60%。

  住院期间出现心房颤动,经药物治疗后转为窦性心律。动态心电图示窦性心律,平均 75 次/分,房性早搏单发 24 次,成对房性早搏 1 对,短阵房速 2 阵(最长 4 次心搏),室性早搏单发 21 次,未见异常 ST-T 改变。

  心脏核磁:心脏结构及功能大致正常,心肌未见纤维化。除外急性心肌梗塞,应激性心肌病,急性心肌炎。

  患者入院间隔 12 小时 2 次肌钙蛋白均正常,入院前 3 天确诊甲亢,口服「甲巯咪唑 20 mg,1/日、美托洛尔 25 mg,2/日」,入院甲功五项符合甲亢表现,结合冠脉造影、心脏核磁检查,考虑多导联 ST 段抬高与患者甲亢高交感有关,心肌梗塞诊断不成立。

  患者缘于 3 小时前体育课运动后出现持续胸痛,主要位于心前区及胸骨后,无大汗,无呼吸困难、咯血,无发热,无咳嗽、咳痰,无反酸、烧心,无晕厥、黑矇,症状持续不能缓解,就诊于当地医院。

  行心电图示窦律,I、aVL、V1~V6 导联 ST 段抬高 0.2~0.5 mv,II、Ⅲ、aVF 导联 ST 段压低,考虑急性心肌梗死,同时化验电解质低,血压低(具体不详),给予补钾及多巴胺静点后,转我院急诊。

  胸片:两肺渗出性病变?心脏超声:节段性室壁运动异常。二尖瓣少量返流,三尖瓣少量返流,肺动脉高压,左室收缩功能减低;以「急性心肌梗死」收入我科。

  未成年青少年,急性发作胸痛,很快出现急性左心衰,心源性休克。心电图有多导联 ST 段抬高,心肌损伤标记物 CK-MB 升高,肌红蛋白异常增高,肌钙蛋白 I 增高。

  患者后转入北京阜外医院治疗,诊断先天性左冠状动脉起源异常,全麻下行「冠状动脉起源异常矫治术」,手术顺利。

  该患者心电图为左主干闭塞常见心电图特征表现,aVR、V1 导联 ST 段显著抬高伴多导联(I、II、Ⅲ、aVL、aVF、V2~V6)ST 段下移,aVR 导联 ST 段显著抬高对诊断灵敏度较高,提示心电图 aVR 抬高对冠状动脉起源异常具有一定的诊断价值;及时冠脉造影可明确诊断。

  患者女性,49 岁。主诉:发现血糖升高 4 年,恶心、呕吐 1 天入我院内分泌科。

  患者 4 年前无明显诱因出现口干、多尿、多饮、多食,体重下降(具体不详),当地医院诊断为「糖尿病」。

  1 天前患者无明显诱因出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无腹痛、腹泻,无头晕、头痛,在当地医院查空腹血糖 19.93 mmol/L,肾功:Cr 101 umol/L,电解质正常,尿常规:尿糖 4+,隐血 2+,尿蛋白 2+,酮体-,头颅 CT 未见明显异常,测血压 200/120 mmHg,门诊以「1. 糖尿病;2. 高血压」收入院。

  急请心内科会诊考虑冠状动脉性心脏病 急性前壁心肌梗死,Killip 1 级,转入心内科进一步诊治。

  急诊冠脉造影:LAD、LCX 共开口;LAD 未见明显斑块及狭窄;LCX 斑块;RCA 中段斑块,狭窄 50%。

  冠脉造影结果除外急性心肌梗塞,患者腹痛,大汗,血压波动大,怀疑嗜铬细胞瘤,行腹部超声、胸腹部 CT 检查。

  床旁双侧甲状腺超声回报:甲状腺未见明显异常;床旁双侧下肢动脉、双肾肾动脉、肾上腺、输尿管膀胱超声回报:1. 双下肢动脉细小斑块形成;2. 左肾门前方实性低回声团。

  CT 结果提示左侧肾上腺混杂密度灶,进一步查 24 小时尿儿茶酚胺。转回内分泌科继续治疗。

  患者血压最高 170/93 mmHg,血压波动在 135/75 mmHg 至 170/93 mmHg 之间,用特拉唑嗪降压治疗。继续目前补液、抗感染、抗氧化、改善微循环等治疗。血糖 2.1 mmol/L,考虑与嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺有关。需进一步行 131 碘-间碘苄胍(MIBG)闪烁扫描,以明确定位。

  既往慢性胃炎病史 3 年,未规律服药。入院 16 小时前无明显诱因出现胸痛,位于胸骨后及剑突下,无肩背部放射痛,无发热、咳嗽、咳痰,无咯血、晕厥、四肢抽搐等不适,症状阵发性加重,伴出汗,于吸气或改变时加重。

  就诊于当地医院,给予对症治疗(具体不详)效果欠佳,遂转入我院急诊,查心电图示窦性心律,I、II、aVL、V1~V6 导联 ST 段抬高(无动态演变),心肌三项未见异常。

  超声心动图未见异常,EDD 5.2 cm,EF 77%,胸部 CT 示:双肺下叶渗出,双侧胸腔积液,心包内等密度影,渗液?十二指肠降部憩室。主动脉 CTA 未见夹层,急诊以「急性冠脉综合征」收入我科。

  查体:T 36.3℃,P 82 次/分,R 18 次/分,BP 106/77 mmHg,神清语利,口唇无紫绀;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心界无明显扩大,心率 82 次/分,律齐,心音低钝,胸骨右缘第三肋间可闻及双期粗糙杂音。腹软,剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿。

  入院后心电图:窦性心律,I、II、aVL、aVF、V1~V6 导联 ST 段抬高。

  考虑急性心包炎,治疗后心电图:窦性心律,Ⅲ 导联可见 q 波、V1~V6 导联高尖 T 波较前减低。

  本例患者心电图有 PR 段压低,下壁、前壁导联 ST 段凹面向上抬高,结合胸部 CT,急性心包炎诊断明确。

  以上五例患者均有 ST 段抬高,但病因各不相同,需要我们详细查体,询问病史,仔细辨别,抽茧剥丝,寻找病因。

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